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Interpretação Clínica dos Testes
de Estímulo do Hormônio do Crescimento (HGH)
e das Dosagens de IGF1 e IGFBP-3

Fazemos os seguintes testes de estímulo do HGH:

PRINCIPAIS CUIDADOS COM OS TESTES

A) L-Dopa

O cliente apresenta com freqüência náuseas e vômitos, nestes casos repetimos o teste após metoclopramida (Plasil).

B) Insulina

  1. Contra indicado para pacientes com problemas cardíacos: pode levar à descompensação cardíaca.
  2. Pacientes convulsivos: o teste é contra indicado.
  3. Pacientes pós-cirúrgicos de hipófise usamos doses menores de insulina ( 0,05 U/Kg ), há risco de hipoglicemia grave.
  4. Pacientes diabéticos em uso de insulina: nos hiperglicêmicos é difícil conseguir hipoglicemia.
  5. Crianças agitadas que não permitem manter o soro na veia, temos que interromper o teste.

C) Clonidina

  1. Todos os pacientes apresentam hipotensão e sonolência. O repouso após o teste é fundamental. Apenas liberar para atividade física quando tiver passado o efeito do medicamento, 1 a 2 horas após o teste.
  2. Contra indicado para pacientes com problemas cardíacos: pode levar à descompensação cardíaca e hipotensão severa.
  3. Pacientes convulsivos: o teste é contra indicado.

D) Piridostigmina

  1. Teste bem tolerado.
  2. Pode desencadear cólicas intestinais, usamos atropina sistematicamente após o teste.

CRIANÇAS MENORES DE 2 ANOS

Nestas crianças não relizamos testes de estímulo, aconselhamos fazer como screening o IGF1 e o IGFBP-3. Sendo necessário teste de estímulo, sugerimos L-Dopa e exercício, porque apresentam efeitos mais brandos que os demais.

INTERPRETAÇÃO DAS RESPOSTAS AOS TESTES DE ESTÍMULOS

Esta interpretação sempre foi motivo de críticas por vários motivos:

Resposta Paradoxal (Jejum elevado com queda após o estímulo):

Testes de Estímulo que não respondiam e passaram a responder. Duas causas principais:

Neste item incluímos a Doença Celíaca ( DC ):

OBS: Após restrição de glúten os pacientes voltam a crescer e responder ao estímulo.
COMO RESOLVER OS PROBLEMAS DE INTERPRETAÇÃO DOS DIVERSOS TESTES DE ESTÍMULO

Alguns trabalhos (1,2,3) foram fundamentais para que pudéssemos verificar os erros atuais nas interpretações e estabelecer novos critérios para o estudo da Baixa Estatura ( BE ).

Um trabalho (1), mostra avaliação dos testes em 84 normais. Utilizando a resposta normal como maior que 7,0 ng/ml, foram considerados não responsivos:
61% - Pré-Puberal - Tanner 1
44% - Tanner 2
11% - Tanner 3
São impressionantes estes números: normais com altíssima incidência da baixa resposta.

Modificando nosso critério de diagnóstico para:
Maior do que 3 ng/ml: Pré-Puberal (Tanner 1)
Maior do que 5 ng/ml: Tanner 2
Maior do que 7 ng/ml: Tanner 3 e Tanner 4
Reduzimos as baixas respostas nos normais a cerca de 4%, isto é, 96% de concordância clínica, especialmemte nos pré-puberais.

Uma ótima solução se obtém usando etinil estradiol 2 dias antes do teste nos pré-puberais. Procura simular os níveis hormonais da puberdade. A dose de etinil estradiol é muito baixa e em curto prazo não traz qualquer efeito colateral. Este procedimento traz a resposta aos estímulos a 100% dos normais, isto é, todos respondem com valores acima de 7 ng/ml. O laboratório H. Pardini já fornece o etinil estradiol nas doses indicadas pelos autores.

A importância dos IGF na Baixa Estatura (2). Vamos comentar este trabalho sobre o IGF1 e o IGFBP-3. A casuística deste trabalho é muito grande: 415 Normais, 57 GHD (Deficiência de GH) e 23 BEI (Baixa Estatura Idiopática)

BEI - Um novo conceito
Os critérios clínicos para BEI com testes de GH normais, associados a IGF1 e IGFBP-3 também normais, firmam este diagnóstico. Os autores (2) encontraram 43% destes pacientes com IGF1 e IGFBP-3 baixos. O conceito é que o GH está presente, mas insuficiente para o crescimento normal. Nestes casos, a tendência seja tratá-los com GH.

GHD - Novo conceito
Em 93% dos casos de GHD, há plena concordância entre os critérios clínicos, baixa resposta do GH ao estímulo, IGF1 e IGFBP-3 baixos. Em 7%, o IGF1 e o IGFBP-3 estão normais. Ainda não se têm dados quanto à resposta terapêutica neste último grupo de GHD, e mbora a tendência seja tratá-los com GH.

Um recente artigo (3) fala sobre a utilidade do IGF1 e IGFBP-3 na GHD. Estudou 82 normais, 16 GHD e 10 BEI com valores sub-normais de IGFBP-3 associados a IGF1 baixos são altamente sugestivos de GHD.

IMPORTANTE
a) Todos os testes existentes para avaliação da BE podem apresentar falso-positivos e falso-negativos, embora cada vez mais raros, desde que se apliquem novos critérios como já mencionados.
b) Vários autores fazem críticas a dosagens seriadas de GH por período prolongado para fazer ritmo de produção fisiológica do GH: são muito caras, trabalhosas e de valor discutível.
c) Crítica à dosagem do GH urinário: Não funciona em pré-puberais porque se sobrepõe aos normais.
d) Não há variação das respostas do GH quanto ao sexo.

CONCLUSÃO
1 ) Fazer mais de um teste de estímulo do hGH.
2 ) Usar esteróide (etinil estradiol).
3 ) Rigorosa padronização dos testes.
4 ) IGF1 e IGFBP-3 podem ser úteis na Baixa Estatura Idiopática e na GHD, especialmente nos casos em que há discordância com os testes de estímulo de GH.
5) Mudar os critérios de avaliação da BE.

BIBLIOGRAFIA PRINCIPAL
1) Marin G, Cassorla F, et al. JC&EM 1994;79:537-41.
2) Smith WJ. JC&EM 1993;77:1294-9.
3) Cianfanari S, et al. Clin.Endocrinol. 1995;43:43-7.

OUTROS TRABALHOS RECOMENDADOS
1) Cacciari E, et al. JC&EM 1992;74:1284-89.
2) Frazier D e Lippe B. JC&EM 1990;71:269-73.
3) Rose SR, et al. JC&EM 1991;73:428-35.