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Diabetes Mellitus e Auto-Imunidade

DMI (Diabetes Mellitus Tipo I) é caracterizado pela presença de auto-anticorpos, entre eles, anti-ilhota, anti-insulina e anti-GAD (glutamic acid decarboxilase). O anti-GAD apresenta alta prevalência no DMI de início recente e tem sido detectado vários anos antes da instalação da doença.

ANTI-GAD

No soro da maioria dos portadores da "stiff-man syndrome" detecta-se a presença de anticorpos contra uma enzima, a decarboxilase do ácido glutâmico (GAD). Esta enzima participa na biossíntese de um neurotransmissor inibidor, o ácido gama-aminobutírico (GABA). Esta enzima se concentra seletivamente em terminações nervosas GABA-érgicas e, fora do sistema nervoso central, nas células beta pancreáticas.
Recentemente, a enzima decarboxilase do ácido glutâmico foi identificada como sendo o auto-antígeno de peso molecular 64000 (64kd) das células beta pancreáticas, que é considerado um dos mais importantes antígenos envolvidos na patogênese do DMI.
Diversas metodologias têm sido usadas para a detecção do anti-GAD. Trabalhos utilizando a técnica da imunoprecipitação (125I GAD65) demonstraram sensibilidade variando de 74,4 a 100% e especificidade de 84,4 a 100% e, quando comparada com o método "gold s tandart" (35S GAD), mostrou correlação de 86%.

ANTI-ILHOTA ou ICA (Islet-Cell Antibody)

O ICA é realizado pela técnica da fluorescência indireta.
ICA é um marcador de DM Tipo I; uma vez que a doença é auto-imune, a presença deste anticorpo é sinal da atividade da doença.
O grande problema deste ensaio é a necessidade de padronização, que foi feita em unidades JDF (Juvenil Diabetes Foundation) utilizando para isso soros padrões que são distribuídos e divulgados em "Workshops". Nesses mesmos "Workshops" foi mostrado que out ras técnicas, como ELISA, não têm sensibilidade e especificidade, logo, não devem ser usadas.
O ICA está positivo em 80% dos DMI com < 5 anos, porém a sua sensibilidade cai após 5 anos do diagnóstico. Os indivíduos com dm tipo II apresentam 20% de positividade, sendo que se sabe que 20% dos dm tipo II necessitam de insulinização e 20% são magros, o que sugere que sejam dm I. A população geral apresenta 1 a 3% de positividade.

ANTI-INSULINA

Anticorpo Anti-Insulina ou IAA (Anti-Insulin Auto-Antibody) pode ocorrer de forma espontânea ou após uso de insulina. Nestes casos os ensaios de laboratório podem ajudar. O radioimunoensaio é mais importante para o diagnóstico precoce de DM Tipo I (aut o-anticorpos) e o ELISA é mais importante para avaliar os anticorpos produzidos contra a insulina exógena (insulina aplicada pelo paciente). Nesse caso, os anticorpos podem se ligar à insulina não permitindo sua ação, com isso, piorando o controle metaból ico do diabetes. No Laboratório H. Pardini realizamos apenas o RIE, pois, quando há suspeita de resistência à insulina por anticorpos contra a insulina administrada, normalmente o paciente vai estar usando de 1 a 2 unidades de insulina/Kg de peso, com mau controle glicêmico. Para resolver este problema basta trocar a insulina por formas mais purificadas.
IAA apresentam uma positividade de quase 100% nos diabéticos com menos de 5 anos do diagnóstico, passando para 62% nos diabéticos com 5 a 15 anos de doença e 15% após 15 anos de diagnóstico.

IMPORTÂNCIA

Os anticorpos ligados ao diabetes têm assumido uma importância muito grande recentemente nas seguintes situações:

Diagnóstico de Diabetes Tipo I

Os auto-anticorpos são muito importantes no diagnóstico do diabetes, uma vez que outros tipos de diabetes têm sido classificados, como o MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young), o diabetes mitocondrial, o diabetes neonatal e outros defeitos genéticos que estão sendo estudados (defeito no gene do receptor do glucagon-Like, defeito no gene da glicogênio sintetase,etc). Devido a esta variedade de novas classificações para o diabetes, no diagnóstico do tipo I se faz necessário uma confirmação laboratorial . Neste caso, os auto-anticorpos são fundamentais para este diagnóstico.

Diagnóstico Precoce do Diabetes Tipo I

Os auto-anticorpos estão presentes alguns anos antes da manifestação do diabetes mellitus tipo I. O Anti-GAD e o IAA podem aparecer até 8 anos antes da manifestação da doença, sendo então importantes para o diagnóstico do diabetes autoimune, antes de apre sentar os "polis". Neste caso, estão indicados para este estudo todos os parentes de 1º grau de um indivíduo com DM I, ou seja, irmãos ou filhos desses diabéticos.

Vários estudos de prevenção do diabetes estão em andamento. Os mais importantes são:

DPT (Diabetes Prevention Trial)

O estudo se baseia em administrar insulina nos casos com Diabetes auto-imune (sem manifestação) para tentar diminuir a expressão antigênica na superfície da célula beta. Em vários indivíduos comprovou-se o bloqueio da manifestação da doença após 5 anos de uso da insulina.

NPT (Nicotinamida Prevention Trial)

Administração de nicotinamida para previnir o DMI.

Estudos com administração de GAD

Em vários estudos experimentais (em animais) está sendo testada a supressão do processo auto-imune com administração de GAD. Existem estudos com infusão de GAD intratímico e GAD oral, e tem-se obtido bons resultados.

Estudos com administração de insulina oral

Em estudos com animais de experimentação, a administração de insulina oral reduziu o aparecimento de diabetes ou diminuiu a gravidade da doença. Estão sendo feitos estudos para sua futura aplicação clínica.

Nos Casos de dúvida em relação ao diagnóstico: DMI ou DMII?

Para resolver este problema, os auto-anticorpos para DMI podem ser de grande valia. O resultado dos exames mostrando a presença dos anticorpos confirma o diagnóstico de DMI. Negativo, pode ser que os níveis de anticorpos estejam baixos e o processo aut o-imune se desenvolveu lentamente. Neste caso, pode ser difícil a definição do diagnóstico. O anti-GAD tem conseguido resolver grande parte desses casos por ser mais sensível que o ICA e IAA. Estes casos de DM tipo II que são magros, usam insulina preco cemente, manifestam o diabetes entre 30 e 40 anos podem ser o que se classifica hoje de LADA (Latent Autoimmune Diabetes Mellitus in Adults).

OUTROS TESTES

Teste de Tolerância a Glicose Endovenoso (GTTEV)

Este teste tem sido útil nos casos em que os parentes de 1º grau apresentam positividade destes anticorpos. Tem o objetivo de acompanhar o grau de comprometimento da célula beta no processo auto-imune.

Valor Ref.: Normal = 1 + 3 min > 50 uUI/mL ou, seguir a Curva de percentis

Teste do Sustacal

Avaliar a reserva da célula beta. Importante no diabetes tipo I ou para avaliar a melhora da secreção de insulina.

Valor Ref.: 0,5 a 3,0 ng/mL
Resposta normal: 150% acima do basal

Teste do Glucagon

Este teste também é importante na diferenciação entre o DM I e o DM II.

Valor de Ref.: Peptídeo C maior que 0,6 ng/mL após estímulo.


ESTUDO REALIZADO NO CENTRO DE PESQUISAS EM ENDOCRINOLOGIA (CEPEN) E INSTITUTO DE PATOLOGIA CLÍNICA H. PARDINI, BELO HORIZONTE - MG

POSITIVIDADE DO AUTO-ANTICORPO ANTI-GAD EM PACIENTES COM DIABETES INSULINO-DEPENDENTE DE INÍCIO RECENTE Adriana A Bosco; Flávia B Pieroni; Ana Paula X Zanini; Marina P Carreiro; Selma M V Rocha; Marco A Vívolo; Sandra R G Ferreira; Paulo D Nascimento; Victor C Pardini

Com a intenção de avaliar 23 pacientes DMI (12 do sexo masculino) com média de idade de 13,4 anos (3 a 29 anos) com início da doença há um ano ou menos (6,7 ± 3,8 meses) e 8 indivíduos não-diabéticos (5 do sexo masculino) com média de idade de 11,9 ano s (2 a 19 anos), utilizamos o método do anti-GAD por imunoprecipitação (GAD65 recombinante humano marcado com 125I). O coeficiente de variação intraensaio foi de 6,5%. Os indivíduos diabéticos apresentaram média de anti-GAD de 13,7 U/mL (0,3 a 96) e os nã o-diabéticos média de 0,38 U/mL (0 a 0,7). Encontramos uma sensibilidade de 78,4% (18/23) e uma especificidade de 100%, considerando a positividade quando o anti-GAD foi de 1,0 U/mL ou maior. Não houve diferença de idade entre os grupos. Nossos resultados são concordantes com os dados da literatura, indicando que o método utilizado se mostrou bastante útil na detecção de anti-GAD no soro de pacientes DMI de início recente.
OBS.: Trabalho apresentado no II COPEM SP/ SP - 1996.


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